Dirección Provincial
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana va seguida de un período oligosintomático de duración variable que oscila entre 2 a 17 años. En la mayoría de los casos la respuesta humoral, es decir la aparición de anticuerpos específicos contra VIH, se presenta entre la 2º a 8º semana posteriores al momento inicial de la infección (primoinfección).
El diagnóstico de infección en adultos y en el niño mayor de 18 meses se realiza por métodos serológicos a través de la búsqueda de anticuerpos específicos anti –VIH. Por recomendación del Ministerio de Salud de la Nación en el año 2013 se implementó el cambio del mismo. Los nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso del Western blot como primera opción de método suplementario o confirmatorio, para limitarlo a un número menor de muestras. Incluyen el empleo de técnicas de diagnóstico virológico.
El tiempo que transcurre luego de la primoinfección hasta la aparición de los anticuerpos específicos, es un período de silencio serológico llamado “período ventana” y se caracteriza por una activa replicación viral y ausencia de anticuerpos anti VIH. La duración de este período oscila entre 15 días y tres meses.
Los métodos de diagnóstico virológicos se basan en la aplicación de técnicas de laboratorio que identifican el virus o sus componentes estructurales:
Amplificación del material genético viral integrado en linfocitos por DNA- PCR
Amplificación material genético DE VIRUS LIBRE en suero o plasma humano (ARN– HIV cualitativo/cuantitativo)
Detección Antígeno p24 por ELISA .P24 es la principal proteína estructural del virión
El diagnóstico virológico cobra importancia en tres situaciones:
Diagnóstico temprano en lactantes expuestos perinatales al VIH (hijos de madre infectada)
Sospecha de infección reciente (período ventana)
Individuos con indeterminación serológica prolongada (resultado de Western blot indeterminado).
Los avances tecnológicos de los distintos ensayos para el tamizaje y dignóstico de la infección por VIH, conjuntamente con la necesidad de ampliar el acceso al diagnóstico, estimularon la propuesta de nuevos algoritmos con el objeto de:
Ampliar el acceso al diagnóstico.
Acelerar la derivación de aquellas personas con diagnóstico positivo o presuntamente positivo a servicios de salud para el aseguramiento y tratamiento de la infección.
Mejorar, en términos de tiempo y recursos, el diagnóstico de VIH.
El algoritmo tradicional sugiere que las muestras repetidamente reactivas sean estudiadas por la prueba suplementaria del Western blot. Esta prueba con amplio consenso de utilización, es costosa, a veces en los laboratorios de análisis clínicos debe demorarse su realización debido al bajo número de muestras. También hay un número pequeño de casos que resultan indeterminados.
El Algoritmo Nuevo intenta reemplazar el uso del Western blot como opción primaria de prueba suplementaria o confirmatoria, restringiendo el uso de la misma a un número menor de muestras. La combinación de dos ensayos de tamizaje aumenta el valor predictivo en un 99,6%, eliminando el uso del Western blot en un 98.9% de los casos.
La incorporación de carga viral de VIH (o detección de ácidos nucleicos) como opción confirmatoria resuelve entre el 93 – 97% de las muestras EIA reactivas / Western blot positivas. En el año 2012 el ministerio de la nación promovió la implementación del mismo, la Provincia de Buenos Aires adhirió al mismo en el año 2013.
Ficha de solicitud de diagnóstico
Condiciones de envío de la muestra
Los profesionales médicos deben solicitar los pedidos de autorización para realizar el estudio de carga viral para VIH a través de la jurisdicción / región sanitaria correspondiente o con el usuario/contraseña al sistema de pacientes on-line (Sistema de Administración de Pacientes VIH-SVIH del Ministerio de Salud de la Nación), e-mail: svih@msal.gov.ar
No se recepcionan muestras sin la correspondiente autorización (sin número de IUAs).
Muestras consideradas con más urgencia (embarazadas, niños e internados en grave estado) se recepcionarán pero con la respectiva autorización.
La identificación de los anticuerpos específicos anti HIV. Por recomendación del Ministerio de Salud de la Nación en el año 2013 se implementó el cambio del mismo. Los nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso del Western blot como primera opción de método suplementario o confirmatorio, para limitarlo a un número menor de muestras. Incluyen el empleo de técnicas de diagnóstico virológico.
Se hace a través de dos niveles de pruebas serológicas:
1) Pruebas de tamizaje o screening
2) Pruebas suplementarias
3.1- Pruebas de tamizaje.
Se utilizan técnicas de gran sensibilidad para detectar todos los individuos infectados. Esta alta sensibilidad puede generar resultados reactivos en ausencia de infección por VIH (FALSOS REACTIVOS).
Las pruebas de tamizaje comúnmente usadas son:
– Enzimoinmunoensayo (ELISA de 3ª gen, detecta IgG / IgM de HIV 1y2)
– ELISA 4ª gen detecta IgG/IgM y Ag viral que confiere mayor sensibilidad rediciendo el período ventana.
– Pruebas de aglutinación de partículas de gelatina sensibilizadas.
– Inmunocromatográficas (Test Rápidos).
Su resultado se informa como: REACTIVO o NO REACTIVO.
Resultado REACTIVO: requiere confirmación por técnicas suplementarias.
Resultado NO REACTIVO se interpreta como un individuo VIH – NEGATIVO.
3.2- Pruebas suplementarias o de confirmación
Es el segundo nivel de pruebas serológicas .Con ellas se confirma el resultado reactivo de las pruebas de tamizaje.
La más difundida es el Western blot, Se compone de tiras de nitrocelulosa donde los antígenos virales están purificados y separados por tamaño y peso molecular, cuando se enfrenta al suero del paciente, permite identificar cada uno de los anticuerpos presentes (diferencia de las pruebas de tamizaje que detectan los anticuerpos en su totalidad sin discriminar de Ac. proteína viral se trata).
Los resultados de Western blot se interpretan observando las bandas coloreadas que se identifican según su posición y características particulares: gp 160/120, p66, p55, p51, gp41, p31 p24 y p17. Según las recomendaciones del CDC (MMWR 1989:38:1) Western blot POSITIVO: presencia como mínimo de 2 de las bandas gp 160/120,gp 41, p24 . Western blot INDETERMINADO: presencia de bandas que no cumplan con el criterio de positivo. Western blot NEGATIVO: ausencia total de bandas.
Interpretación de los resultados de Western blot:
POSITIVO: indica que el individuo está infectado por el virus VIH
NEGATIVO: indica que el individuo no está infectado por el virus VIH
INDETERMINADO: Las bandas que se observan pueden deberse a VIH o bien a artefactos debida a la manufactura y/o a la muestra del paciente.
Se debe pedir nueva muestra a los tres meses para estudiar la aparición o desaparición de VIH- bandas.
El resultado de la prueba de tamizaje solo se informa cuando es NO –REACTIVO
Los resultados de tamizaje REACTIVOS deben confirmarse por Western blot
Los resultados de Western blot siempre se informan como: POSITIVO, NEGATIVO o INDETERMINADO
Criterios a seguir en cada caso:
Resultado NEGATIVO:
Excluye infección por VIH, salvo que esta haya sido muy reciente (período ventana). En caso que se sospeche esta situación, se recomienda repetir el estudio entre los 3 y 6 meses siguientes.
Resultado POSITIVO:
Antes de entregar un resultado POSITIVO, hay que confirmar la identidad del paciente para asegurarnos que esa persona es la “dueña” de la muestra original, para eso se toma nueva muestra a la que solo se le realiza una prueba de tamizaje.Se deberá evaluar su estado virológico e inmunológico (determinación de carga viral plasmática y recuento de linfocitos T CD4 positivos).
Resultado INDETERMINADO:
Se toma una posición expectante. Los datos epidemiológicos son de suma importancia. Se debe repetir la determinación a los tres meses subsiguientes. Puede ser que mantenga la indeterminación por más de 6 meses. En este caso se considera no infectado pero no podrá ser donante de sangre ni órganos.
Ficha de Solicitud Diagnóstico Serológico
Algoritmo para Diagnóstico Serológico
Condiciones envío de la muestra
Un estudio realizado entre los Hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires demostró que uno de cada cinco resultados de prueba de tamizaje reactivo en mujeres embarazadas corresponde a un resultado de Western blot Indeterminado o negativo. En ese caso, estamos frente a la duda si se trata de un falso reactivo biológico o estamos frente a una seroconversión reciente. Lo conveniente es repetir el análisis dentro de los 15 días subsiguientes para verificar la aparición de nuevas bandas debidas a VIH y realizar una evaluación epidemiológica cuidadosa ,estudiar serologicamente a su pareja sexual o bien la posible adicción a las drogas por vía endovenosa etc. antes de decidir por una intervención terapéutica apresurada. También es oportuno, si se dispone, realizar una técnica de biología molecular, ARN-VIH o DNA-HIV.PCr sobre una nueva muestra. Hoy con el Nuevo Algoritmo esta situación se ha favorecido considerablemente.
Algoritmo de Interpretación de Test Rápido
El test rápido es una prueba de tamizaje que produce un resultado en 20 minutos o menos, se desarrolla, en un solo paso, sin equipamiento adicional, con muestras de suero, plasma o sangre entera. El resultado se lee visualmente y puede desarrollarse en forma individual. La realización de este test está sujeta a las mismas consideraciones ético – legales que cualquier otro test serológico para VIH. Por tratarse de una técnica de tamizaje , los resultados reactivos deben confirmarse por técnicas suplementaria, debe emplearse el Algoritmo. La sensibilidad y especificidad del test Determine TM HIV 1+2 es del 100% y 99,5% respectivamente , similar a la de los ELISA para VIH de 3° generación (Estudio multicéntrico – Red de Laboratorios – Programa Provincial de SIDA )
En estudios con paneles de seroconversión , la sensibilidad disminuyó respecto de ELISA 3° Gen 79,07% versus 86,05%. Por lo tanto, cualquier resultado obtenido del test rápido debe ser corroborado por técnicas serológicas convencionales. Indicaciones para el uso en gestantes a término o parturientas: por sus características pueden usarse para tomar una decisión terapéutica en situación de emergencia. Un resultado reactivo se considerará PROVISORIAMENTE POSITIVO. La confirmación de este resultado debe realizarse lo más rápidamente posible. En gestantes que llegan al parto sin serología para VIH previa, la realización de un test rápido es la única posibilidad de testeo disponible para implementar la profilaxis preventiva específica.
La Ley Nacional 23798 y el Decreto reglamentario Nº 1244/91 exige el consentimiento informado escrito para la realización del estudio. La Convención Internacional de los Derechos del Niño legitima la participación de menores entre 14 y 21 años en el consentimiento informado. La realización del test rápido también requiere consentimiento informado pre- test.
Otras indicaciones para el uso del test rápido
En el año 2016 se implementó el uso del test rápido en nuevos centros de testeo en la provincia para garantizar el diagnóstico oportuno a la población general e implementar esta modalidad en centros de testeo y laboratorios ya establecidos, como el Laboratorio de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP. http://www.exactas.unlp.edu.ar/testeo_vih_e_its_lsp. Resolución 1.340/2013 – Recomendaciones de Test rápidos en el diagnóstico de VIH y otras ITS.
Interpretación de los resultados
Resultado NO REACTIVO: no requiere implementación de profilaxis preventiva.
Resultado REACTIVO: Se considera PROVISORIAMENTE POSITIVO y requiere profilaxis preventiva a la madre y al niño y la suspensión provisoria de la lactancia hasta tanto se haya confirmado la positividad para VIH.
La realización del test rápido estará a cargo del personal del Servicio de guardia del laboratorio hospitalario quien, frente a la emergencia, informará el resultado al médico solicitante. Diariamente informará al Jefe de Laboratorio (o a quien este delegue la responsabilidad) de los tests realizados y sus resultados mediante la confección de una planilla donde figure el código de la paciente y el resultado. La muestra se remitirá al Servicio de Laboratorio de serología.
Los niños expuestos al HIV nacen con un patrón VIH – IgG idéntico al materno debido al pasaje pasivo a través de placenta. Desde el punto de vista serológico en los niños no infectados se observará aclaramiento fisiológico progresivo de anticuerpos IgG durante 6 – 12 meses de vida o más. Este proceso se llama SERORREVERSIÓN. Los niños infectados verticalmente experimentan un proceso de SEROCONVERSIÓN que se visualiza con el sostén de las bandas en Western blot más allá de los 18 meses de vida. Para arribar a un diagnóstico pediátrico en tiempo y forma se aplican técnicas virológicas:
PCR: detecta secuencias del provirus en los linfocitos T de sangre periférica del niño. La sensibilidad es de 30 – 50 % en niños recién nacidos hasta el 100% luego del tercer mes de vida. Excluir sangre de cordón. PCR positiva dentro de las primeras 48 horas de vida, presumiblemente indique infección in útero.
Antígeno p24: es la proteína estructural del virus. Su detección en suero o plasma (ELISA) es sencilla, rápida y económica. La sensibilidad de esta técnica es nula al momento de nacer y luego alcanza un promedio de 60%, su especificidad es del 100% No debe aplicarse dentro de los primeros 10 – 15 días de vida del niño por resultados falso positivos.
ARN-VIH plasmático: el ARN producto de la replicación viral en plasma, se detecta con alta sensibilidad. Los resultados de estos test deben interpretarse en el marco de un algoritmo y no un único resultado individualmente. No son pruebas diagnósticas sino que se consideran de investigación.
Algoritmo niño expuesto perinatal
Condiciones de toma y envío de muestra
Seguimiento de individuos VIH positivos
Ficha de solicitud CD4 y carga viral
Condiciones de toma y envío de muestra
Resistencia a las drogas antirretrovirales
Ficha de solicitud resistencia a retrovirales
Condiciones de toma y envío de muestra
La Hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al hígado y es causada por el virus de la Hepatitis C (VHC). La infección aguda es por lo general asintomática, pero la infección crónica puede producir lesión en el hígado y a la larga originar cirrosis. La Hepatitis C se contrae principalmente mediante el contacto con sangre contaminada asociado con el consumo de drogas por vía intravenosa, el uso de instrumental médico no esterilizado y las transfusiones de sangre no testadas previamente.
Esta última vía actualmente ha desaparecido prácticamente en la mayor parte de los países por los controles exhaustivos sobre la sangre y hemoderivados.
Las siguientes personas presentan un mayor riesgo de infección por el HCV:
Usuarios de drogas inyectables (30% luego de 3 años, 50% luego de 5 años, 4 veces más frecuente que HIV )
Transfundidos o transplantados antes de 1992
Pacientes en hemodiálisis crónica
Personas con infección con HIV
Personal de salud
Múltiples parejas sexuales
Los niños nacidos de madres con HCV (Tasa media es de 6%, mayor en mujeres coinfectadas con HIV (17%). La tasa no está asociada a la práctica de cesárea o parto normal.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que el porcentaje de la población mundial infectada con el virus de la Hepatitis C (HCV) asciende al 3%, representando la primera causa de morbilidad por enfermedad hepática en países occidentales. La población mundial de pacientes con HCV supera 4:1 a los infectados con el virus de HIV. La prevalencia en Argentina es de alrededor del 1%.
El HCV es un virus RNA, de polaridad positiva, con un genoma de 9,5 Kb, y un tamaño que oscila entre 55 y 65 nm. Taxonómicamente se encuentra encuadrado en los Flavivirus y presenta una serie de genotipos, subtipos y cuasiespecies. Basándose en los análisis filogenéticos de los virus circulantes en la población mundial se han identificado 6 genotipos. Los genotipos 1 y 3 son los más ampliamente distribuidos por todo el mundo.
En general, aproximadamente el 70-80% de individuos infectados con hepatitis C progresan hacia una infección persistente y en el 20-30% la infección se resuelve espontáneamente. Siendo la hepatitis C un severo problema de la salud pública, en el año 2010 se implementó el Programa Provincial de Hepatitis Virales, posibilitando el acceso al diagnóstico, monitoreo y tratamiento de los pacientes que concurren al ámbito público.
Ficha de solicitud para diagnóstico y monitoreo