América del Norte Vacunas y tratamientos - 06 Ene 2023
El fármaco, Leqembi, puede retardar moderadamente el deterioro cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad, pero conlleva algunos riesgos de seguridad. Aún así, los datos sugieren que es más prometedor que el pequeño número de otros tratamientos disponibles.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el viernes un nuevo fármaco para el Alzheimer que puede ralentizar moderadamente el ritmo del deterioro cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad, pero también conlleva riesgos de inflamación y hemorragia en el cerebro.
Es probable que la aprobación del fármaco, lecanemab, que se comercializará como Leqembi, genere un interés considerable por parte de pacientes y médicos. Los estudios del fármaco, una infusión intravenosa administrada cada dos semanas, sugieren que es más prometedor que el escaso número de otros tratamientos disponibles. Aún así, varios expertos en Alzheimer dijeron que no estaba claro a partir de la evidencia médica si Leqembi podría retrasar el deterioro cognitivo lo suficiente como para que los pacientes lo notaran.
Incluso un informe reciente de los hallazgos de un gran ensayo clínico de 18 meses, publicado en el New England Journal of Medicine y coescrito por científicos de la empresa líder que fabrica el fármaco, concluyó que “se justifican ensayos más prolongados para determinar la eficacia y la seguridad”. de lecanemab en la enfermedad de Alzheimer temprana”.
Eisai, una empresa farmacéutica japonesa, dirigió el desarrollo y las pruebas del fármaco. Se está asociando con la empresa estadounidense Biogen, fabricante del controvertido medicamento contra el Alzheimer Aduhelm, para su comercialización y marketing, y las empresas dividirán las ganancias en partes iguales.
Eisai dijo que el precio de lista de Leqembi (pronunciado le-KEM-bee) sería de $ 26,500 por año. El precio es ligeramente inferior al de Aduhelm, pero superior al recomendado por algunos analistas.
“Según nuestros resultados preliminares, ese precio no alcanzaría los umbrales típicos de rentabilidad”, dijo el Dr. David Rind, director médico del Instituto de Revisión Clínica y Económica, una organización independiente sin fines de lucro que evalúa el valor de los medicamentos. En un informe preliminar el mes pasado, el instituto dijo que para que sea rentable para los pacientes, el precio debe establecerse entre $8,500 y $20,600 al año.
“Dada la gran cantidad de pacientes con la enfermedad de Alzheimer, es particularmente importante que los precios de las nuevas terapias se ajusten a su valor para los pacientes”, dijo el Dr. Rind el viernes.
En su decisión, la FDA pareció reconocer las vehementes críticas que surgieron cuando aprobó Aduhelm en 2021 después de que tanto un comité de asesores independientes como un consejo de altos funcionarios de la FDA dijeran que no había pruebas suficientes de que funcionara.
La semana pasada, una investigación de 18 meses realizada por dos comités del Congreso descubrió que el proceso de aprobación de Aduhelm estaba “lleno de irregularidades” e involucraba una colaboración inusualmente estrecha con Biogen. En respuesta, la FDA dijo que “la agencia ya comenzó a implementar cambios consistentes con las recomendaciones de los comités”.
Un funcionario de la FDA involucrado en la revisión de Leqembi dijo que “se aprendieron muchas lecciones importantes” desde la aprobación de Aduhelm.
Con Leqembi, la FDA incluyó un lenguaje más estricto y de advertencia en la etiqueta del medicamento que el que tenía inicialmente con Aduhelm. (Después de una protesta de médicos y otros, cambió la etiqueta de Aduhelm un mes después de su aprobación).
La etiqueta de Leqembi dice que el medicamento debe usarse solo para pacientes en etapas tempranas y leves de la enfermedad de Alzheimer, lo que coincide con el estado de los pacientes en los ensayos clínicos del medicamento. Instruye a los médicos a no tratar a los pacientes sin hacer pruebas para confirmar que tienen una de las características del Alzheimer: una acumulación de la proteína amiloide, que ataca Leqembi (como Aduhelm).
“En el caso de Leqembi, ahora se incluyen en la etiqueta más detalles y claridad sobre la población de pacientes más apropiada para el uso del medicamento, y una mayor explicación sobre la seguridad” para la inflamación cerebral, el sangrado cerebral y el uso de anticoagulantes con el medicamento. ”, dijo el funcionario, quien habló bajo condición de anonimato para describir las deliberaciones de la agencia.
El funcionario dijo que la FDA también solicitó más datos sobre subgrupos de pacientes caracterizados por edad, género, estado de salud y otros factores, y que trabajó con las empresas para incluir más diversidad en los ensayos clínicos. Los participantes en los ensayos clínicos de Aduhelm eran abrumadoramente blancos, pero en los ensayos de Leqembi, alrededor del 25 por ciento de los participantes de los Estados Unidos eran negros o hispanos.
Ivan Cheung, presidente y director ejecutivo de las operaciones estadounidenses de Eisai, dijo en una entrevista que al discutir quién debería ser elegible para el tratamiento, “hemos trabajado muy duro con la FDA para reducir la población a una muy específica, la igual que los ensayos clínicos.”
Se estima que alrededor de 1,5 millones de los seis millones de personas con Alzheimer en los Estados Unidos se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad, con diagnósticos de deterioro cognitivo leve o Alzheimer en etapa temprana. Cuántos serán tratados con Leqembi dependerá significativamente de si Medicare cubre el medicamento.
Si la agencia determina que Leqembi tiene pruebas más claras de ayudar a los pacientes, Medicare podría cubrirlo para todos los pacientes elegibles y solo imponer el requisito de que se realice un seguimiento de la experiencia de los pacientes.
Al igual que la etiqueta de Aduhelm, la de Leqembi incluye advertencias sobre inflamación cerebral y hemorragia cerebral y señala que los pacientes con una mutación genética que aumenta el riesgo de desarrollar Alzheimer tienen un mayor riesgo de inflamación cerebral con el tratamiento.
La etiqueta de Leqembi también incluye un lenguaje de advertencia sobre el uso de anticoagulantes durante el tratamiento, lo que se planteó como una preocupación con los medicamentos antiamiloides, pero no se abordó en la etiqueta de Aduhelm. “Se debe tener precaución adicional” cuando se considera administrar anticoagulantes a un paciente con Leqembi, dice la etiqueta.
Las preocupaciones sobre la seguridad se han avivado por los informes noticiosos de la muerte de tres pacientes que experimentaron inflamación cerebral y hemorragia cerebral, dos de los cuales estaban siendo tratados con anticoagulantes. Esos pacientes participaron en un gran ensayo de fase 3 del medicamento, durante el cual no se les dijo si lo recibieron o un placebo. Pero sus muertes ocurrieron después de esa fase del ensayo, cuando a sabiendas estaban siendo tratados con lecanemab en lo que se conoce como un estudio de extensión de etiqueta abierta.
Un caso, tema de un informe esta semana en el New England Journal of Medicine , involucró a una mujer de 65 años que sufrió un derrame cerebral y, después de recibir un tratamiento estándar para los coágulos de sangre relacionados con el derrame cerebral conocido como t-PA, experimentó hemorragia cerebral grave y murió unos días después. En un artículo anterior sobre el caso en la revista Science, un neuropatólogo que realizó una autopsia dijo que creía que Leqembi debilitó sus vasos sanguíneos y los hizo vulnerables a reventar cuando recibió el tratamiento de coagulación de la sangre.
En una carta publicada en respuesta al informe del New England Journal of Medicine, dos investigadores involucrados en el ensayo Leqembi de Eisai afirmaron que “el t-PA parece ser la causa inmediata de la muerte”, no Leqembi, y señalaron que la mujer tenía dos copias de un mutación genética que aumenta el riesgo de inflamación cerebral con tratamientos antiamiloides. Pero, dijeron, “estamos de acuerdo en que este caso plantea cuestiones de gestión importantes para los pacientes con la enfermedad de Alzheimer”
Leqembi, el nombre de la marca, dijo Cheung, se basa en “qembi” en japonés, que “se traduce aproximadamente como hermoso, saludable, elegante”, recibió luz verde el viernes bajo una designación llamada “aprobación acelerada”. La FDA puede otorgar una aprobación acelerada a medicamentos con beneficios inciertos si son para enfermedades graves con pocos tratamientos y atacan un elemento biológico de la enfermedad, en este caso, la proteína amiloide.
La aprobación acelerada fue controvertida para Aduhelm porque los datos involucrados eran contradictorios (un ensayo clínico fracasó y otro ensayo casi idéntico mostró solo un ligero beneficio) y porque muchos expertos en Alzheimer dijeron que años de datos no habían demostrado que la reducción de amiloide retrasara el deterioro cognitivo.
Con Leqembi, muchos expertos siguen sin estar convencidos de que atacar el amiloide pueda proporcionar un beneficio muy notable para los pacientes de Alzheimer. Pero dicen que los datos son más claros y consistentes que con Aduhelm y pueden estar relacionados con el hecho de que Leqembi se dirige a una forma diferente de amiloide.
La aprobación acelerada de Leqembi se basó en los datos del ensayo de Fase 2, pero en los últimos meses los datos de un gran ensayo de Fase 3 respaldaron los resultados anteriores y proporcionaron más información. El principal resultado positivo de ese ensayo fue que los pacientes que recibieron Leqembi disminuyeron más lentamente durante 18 meses (menos de medio punto, 0,45, en una escala cognitiva de 18 puntos que evalúa funciones como la memoria y la resolución de problemas) que los pacientes que recibieron un placebo. . (Los pacientes con Leqembi disminuyeron 1,21 puntos, mientras que los pacientes con placebo disminuyeron 1,66 puntos). Eso equivale a una disminución un 27 por ciento más lenta.
Los pacientes con Leqembi también declinaron más lentamente en tres medidas secundarias de cognición y función diaria, y los datos sobre marcadores biológicos fueron generalmente más fuertes para Leqembi que para un placebo.
“Desde la perspectiva de un científico, es emocionante que un tratamiento experimental dirigido al amiloide cerebral en la enfermedad de Alzheimer parezca retardar el deterioro cognitivo”, dijo el Dr. Madhav Thambisetty, neurólogo e investigador principal del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, sobre la Fase 3 resultados de prueba.
Pero el Dr. Thambisetty agregó: “Desde la perspectiva de un médico que atiende a pacientes con Alzheimer, la diferencia entre el lecanemab y el placebo está muy por debajo de lo que se considera un efecto de tratamiento clínicamente significativo”.
En el ensayo de fase 3, casi el 13 por ciento de los pacientes que recibieron Leqembi experimentaron inflamación cerebral, que fue leve o moderada en la mayoría de los casos, mientras que menos del 2 por ciento de los pacientes que recibieron el placebo experimentaron dicha inflamación. La mayoría de las inflamaciones cerebrales no causaron ningún síntoma y, por lo general, se resolvieron en unos pocos meses. Alrededor del 17 por ciento de los pacientes con Leqembi experimentaron hemorragia cerebral, en comparación con el 9 por ciento de los pacientes que recibieron el placebo. El síntoma más común de las hemorragias cerebrales fue el mareo, según el estudio.
Los autores informaron que se produjeron “eventos adversos graves” en el 14 por ciento de los pacientes con Leqembi y en el 11 por ciento de los que recibieron un placebo. Casi el 7 por ciento de los pacientes con Leqembi abandonaron el ensayo debido a los efectos secundarios negativos, más del doble del porcentaje de los que recibieron placebo que abandonaron.
En general, los resultados sugieren que el riesgo de hemorragia cerebral e inflamación fue significativamente menor que para los pacientes en los ensayos de Aduhelm.
La aprobación acelerada requiere que las empresas realicen otro ensayo clínico de un medicamento antes de que se pueda considerar la aprobación total. El Sr. Cheung dijo que, utilizando los resultados del ensayo de Fase 3, Eisai tiene la intención de solicitar rápidamente la aprobación total.
No está claro si Medicare cubrirá a Leqembi mientras tenga una aprobación acelerada. Su decisión de limitar la cobertura de Aduhelm técnicamente se aplica a Leqembi y otros medicamentos de la misma clase (anticuerpos monoclonales que atacan al amiloide), pero la agencia de Medicare también dijo que sería “ágil” y evaluaría cada medicamento nuevo.
La aprobación total de Leqembi haría probable la cobertura de Medicare, dicen los economistas de la salud.
En la entrevista, citando la incertidumbre de Medicare, el Sr. Cheung buscó reducir las expectativas sobre a cuántos pacientes se les podría recetar Leqembi y qué tan rápido podrían comenzar a usarlo. Dijo que, incluso si Medicare termina cubriendo el medicamento, en tres años “estimamos que la cantidad de personas potencialmente en Leqembi es probablemente de unas 100,000 personas”.
También hay todavía muchas preguntas sin respuesta sobre la droga. Por ejemplo, señaló el Dr. Thambisetty, algunos datos sobre el fármaco sugieren que puede acelerar el encogimiento del cerebro, lo que debe investigarse porque podría ser una señal de que la patología de la enfermedad está empeorando. Otra pregunta es si los pacientes con una afección llamada angiopatía amiloide cerebral, o CAA, deben tener cuidado al usar Leqembi.
El Dr. Michael Irizarry, vicepresidente senior de investigación clínica de Eisai, dijo que, “dado que el CAA es ubicuo” en la enfermedad de Alzheimer, tenía sentido permitir que los pacientes usaran Leqembi con el control adecuado porque era el anticuerpo monoclonal antiamiloide con la menor tasa de inflamación y sangrado cerebral hasta el momento.