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Herpes Simplex en el Embarazo. Diagnóstico y Tratamiento.

Herpes Simplex
Herpes Simplex

La infección por Herpes Simplex es una infección que inquieta tanto a los profesionales como a las pacientes. Gran parte de las pacientes embarazadas que evidencian la presencia de lesiones Herpéticas no son tratadas de manera correcta, recibiendo solamente el tratamiento local con cremas, sin prescribir medicación adecuada.

Es por eso que en esta oportunidad compartimos con ustedes un capítulo de  la “Guia de Prevención y tratamiento de las infecciones y perinatales”  publicada por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia

Epidemiología

Las infecciones por Herpes Simplex (HSV) son frecuentes en la población general. El HSV-1 es el agente causal de gingivoestomatitis y faringitis, y el HSV-2, de Herpes genital. El HSV-2, usualmente, se adquiere por contacto sexual, por lo cual su prevalencia aumenta después de la adolescencia. En los últimos años también se han descripto infecciones de la cavidad oral por HSV tipo II y lesiones genitales por HSV tipo I.
El herpes genital es una patología prevalente en mujeres en edad fértil y resulta un motivo frecuente de consulta en el embarazo. Se estima que un 25 a 30 % de las mujeres en edad fértil han tenido contacto con estos virus, solo de 5 al 10 % tienen antecedentes de episodios sintomáticos en alguna etapa de su  vida y el 2 % de las mujeres pueden adquirir una infección primaria en el embarazo.
Estos agentes tienen distribución universal. En EE.UU. se estiman 1.600.000 nuevos casos por año (Centro de Control de Infecciones de 2001). Un estudio prospectivo realizado en este país que incluyó 7.046 embarazadas, detectó infección primaria en el 2 % y que el 85 % de éstas no tuvieron complicaciones. El 30 % lo adquirieron en el primer trimestre, el 30 % en el segundo y el 40% en el tercero.
No se detectaron casos de herpes neonatal en aquellas que cursaron la infección en el tercer trimestre y desarrollaron anticuerpos, pero sí 4 casos en 9 mujeres que adquirieron la infección antes del parto.
La transmisión perinatal del HSV fue reconocida hace aproximadamente 60 años y, a pesar de la aparición de tratamientos antivirales efectivos, sigue teniendo alta morbimortalidad.
El aislamiento del virus en el canal genital en el momento del parto es el principal factor de riesgo para desarrollar la enfermedad en el recién nacido, estimándose
un riesgo relativo de 346 (Brown y col, Lancet 2003).

La incidencia de herpes neonatal en EE.UU. es de, aproximadamente, 1 en 2.500 a 1 en 5.000 recién nacidos vivos. En nuestra experiencia (Registros del grupo multicéntrico de Infectología Perinatal FUNCEI que incluye maternidades de Capital Federal y Gran Bs. As.), en cuatro años de seguimiento (1994-1998),
registramos una incidencia de 1/40.000 recién nacidos vivos.
Publicaciones de los últimos años han destacado aumento de la incidencia de infección en recién nacidos, probablemente relacionado con un incremento en la prevalencia del Herpes genital en la población adulta.
Transmisión
El Herpes genital puede ser ocasionado por HSV tipo I o HSV tipo II. Se transmite por contacto sexual directo requiriendo contacto del virus con la superficie mucosa intacta o lesionada. El virus se replica en el epitelio y luego se disemina por el nervio sensitivo hasta el ganglio dorsal de la raíz sacra. Los riesgos conocidos para la adquisición de Herpes genital son: edad del paciente, número de parejas sexuales, frecuencia de contactos sexuales, raza y estado socioeconómico. La mujer tiene mayor riesgo de adquisición del HSV tipo II si su pareja está infectada y esto está probablemente relacionado con causas anatómicas (mayor cantidad de mucosa genital expuesta en el acto sexual). Tanto las mujeres como los hombres pueden excretar el virus en forma asintomática; se estima que el 70 % de los contagios se producen a partir de una pareja excretora asintomática. No existen métodos para predecir cuando la excreción asintomática se va a producir.
El contagio al recién nacido también se produce en la mayoría de los casos a partir de una madre asintomática al atravesar el canal del parto. La incidencia estimada de herpes neonatal en mujeres con anticuerpos negativos para ambos serotipos es de 1/1.900 y en mujeres con IgG(+) para los tipos I y II es de 1/8.000. El mayor riesgo se presenta en las madres de recién nacidos que adquieren la primoinfección en el periparto, mientras que en aquellas que sufren reactivaciones el riesgo
es menor.

Riesgo fetal y del recién nacido

El neonato puede adquirir la infección por contagio intraútero, en el momento del parto o después de su nacimiento. El 80 % de los de los recién nacidos conherpes neonatal se contagian en el canal de parto por exposición directa al virus contenido en lesiones o secreciones infectadas. El riesgo de infección neonatal es de alrededor del 50 %, cuando la madre cursa un herpes primario y del 4 % si es recurrente (Tabla 1). Los factores que aumentan el riesgo de infección en una madre portadora del virus durante el trabajo de parto son: presencia de lesiones genitales maternas, ruptura prolongada de membranas, parto prematuro, instrumentación intrauterina (electrodos colocados en cuero cabelludo, fórceps), y títulos de anticuerpos neutralizantes bajos o ausentes contra el HSV. La transmisión intrauterina es responsable sólo del 5 % de todos los casos de Herpes neonatal.

La infección viral se produce por vía transplacentaria o ascendente. La tríada sintomática incluye: lesiones cicatrizales en piel, alteraciones oculares como coriorretinitis o queratoconjuntivitis, y, compromiso del SNC con Hidranencefalia o Meningoencefalitis necrotizante. La mayor parte de las infecciones
fetales terminan en abortos espontáneos.
La transmisión postnatal (10 % de las infecciones neonatales por HSV), puede producirse por contacto con lesiones orales o de manos  (panadizo herpético) de los padres, el personal de la nursery y de otras personas que estén en contacto estrecho con el recién nacido. El HSV 1 es el agente causal más frecuente en las infecciones postnatales.
Las manifestaciones clínicas y evolución clínica de las infecciones que se adquieren en el canal de parto o post-nacimiento son similares y pueden presentar iguales complicaciones y secuelas.

Herpes genital y embarazo
La primoinfección durante el embarazo se  puede manifestar con disuria y úlceras genitales, generalmente muy sintomáticas, acompañados  en algunos casos de síntomas sistémicos tales como fiebre, cefaleas y malestar general. Un porcentaje de pacientes no despreciable no refiere síntomas genitales o presenta lesiones en piel orientadoras. En la infección primaria la excreción viral se mantiene con alto inóculo por 7 días y hasta 3 semanas, y tiene mayor compromiso de cuello uterino. Luego de la infección primaria, el HSV se aloja en ganglios de nervios sensitivos cercanos al sitio de la lesión.
Las reactivaciones se manifiestan por la aparición de nuevas lesiones, generalmente en la misma localización que en el primer episodio; suelen ser menos sintomáticas y curan más rápidamente.
Se ha detectado excreción viral del virus en el cuello de útero en 12 % de las pacientes y hasta el 50 % pueden referir síntomas prodrómicos. Los factores conocidos que pueden desencadenar estos episodios son: el estado inmune del paciente, sitio de la infección, tipo de virus, cambios hormonales, enfermedades intercurrentes, cambios emocionales y traumatismos locales leves, entre otros. La frecuencia de recurrencias y excreción subclínica es mayor para el HSV tipo II.
Las mujeres con antecedentes de Herpes genital presentarán tasas de recurrencia más elevadas durante la gestación que en la mujer no embarazada. En mujeres con antecedentes de 6 o más episodios por año, el riesgo de recurrencia es del 25 %, y del 10 % cuando los episodios son más esporádicos. Si la paciente cursa la
infección primaria durante el embarazo puede producirse una reactivación en el parto, estimándose un riesgo del 36 %.

Teniendo en cuenta que el contagio del recién nacido se produce por exposición al virus en el canal de parto, se debe alertar a las embarazadas con estos antecedentes para que consulten precozmente ante episodios sintomáticos en el periparto. La indicación inmediata de cesárea tendrá efecto protector fetal.

Ante el diagnóstico de ruptura de membranas concomitante la cesárea precoz evitará el contagio si se realiza antes de transcurrido un período máximo estimado de seis horas.

Diagnóstico
La infección por HSV, tanto en la embarazada como en el recién nacido, se debe confirmar por métodos directos.
Les lesiones cutáneas o mucosas sospechosas deberán destecharse para poder realizar, con un elemento estéril y romo, raspado del fondo de la vesícula. El material obtenido se enviará a cultivo o se procesará por inmunofluorescencia directa para detección del antígeno viral. También puede aplicarse en estas muestras el Test de Tzank, que mediante una técnica de coloración permite evidenciar células gigantes multinucleadas, pero esta técnica resulta poco sensible y específica, ya que estos hallazgos citológicos son comunes en infecciones por virus del grupo Herpes y no resultan patognomónicos para el HSV.
El aislamiento del virus por cultivo es reconocido como el método diagnóstico de referencia.
Las muestras pueden tomarse de lesiones de piel o mucosas, de sangre, materia fecal, orina, LCR, biopsias de tejidos y de autopsias de pacientes. Deben transportarse en medios especiales, y refrigeradas hacia laboratorios donde se realice el procesamiento. Las muestras se inoculan en líneas de cultivo celulares en donde se monitoriza el efecto citopático característico de la replicación del VHS. Los cultivos de lesiones de piel y mucosas pueden arrojar una sensibilidad de hasta
el 90 %.
La aplicación de las técnicas de biología molecular para el diagnóstico del herpes neonatal ha mejorado mucho la sensibilidad y velocidad de los diagnósticos. La amplificación de ácidos nucleicos por el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede realizarse en muestras de sangre, hisopado de cuello uterino y de LCR (si bien existe mucha mayor experiencia con esta última muestra). El material a procesar debe ser colocado en frascos estériles y nuevos y conservarse entre los 4 a 8 oC (en heladera) si no se procesa en forma inmediata ya que el ADN viral es muy lábil. Además, los laboratorios deben contar con infraestructura adecuada y respetar requisitos importantes de bioseguridad para evitar contaminaciones durante el procesamiento de la muestra.

Cuando se sospecha Encefalitis herpética en un recién nacido o en un adulto, el análisis de LCR revela pleocitosis linfocitaria, aumento del contenido proteico y una glucosa normal o muy ligeramente disminuída. Estos hallazgos del estudio citoquímico pueden no estar presentes en la primera determinación pero excepcionalmente no se evidencian en controles posteriores. El cultivo del virus en este material puede ser positivo en el 25 al 50 % de los casos; mientras que la PCR alcanza
una sensibilidad mayor al 90 % y es considerado en la actualidad el método diagnóstico de elección. La resonancia magnética permite detectar lesiones en SNC y es de mayor utilidad  diagnóstica que la tomografía computada en la primera semana de evolución de la enfermedad. El electroencefalograma puede reflejar un patrón de actividad eléctrica desorganizada de lóbulos temporales en pacientes con convulsiones.

Los estudios indirectos o serológicos tienen limitada utilidad diagnóstica, tanto para la identificación de mujeres con infecciones herpéticas, como para el estudio de un recién nacido con diagnóstico presuntivo de Herpes indirecta, ELISA, hemaglutinación indirecta, como los tests de aglutinación y neutralización, presentan reacciones cruzadas entre el HSV-1 y HSV-2. Además en el recién nacido, al igual que para el estudio de otras infecciones intrauterinas, los métodos indirectos no tienen buen rédito diagnóstico, ya que la presencia de anticuerpos IgG por pasaje transplacentario dificulta su  interpretación.
Desde 1999 se está trabajando con nuevas técnicas serológicas que detectan la glicoproteína 1 del HSV tipo I y la Glicoproteína del HSV tipo II con una sensibilidad del 80 al 98 % y una especificidad mayor al 96 %. Estas técnicas mejorarían la especificidad de la serología para aplicar en pacientes adultos, pero no se encuentran ampliamente difundidas en nuestro medio. En el año 2000 se publicó un estudio de costo eficacia para definir si la solicitud de estudios serológicos podía ser de
utilidad en la prevención del Herpes perinatal.
Para que el estudio resultara costo-benéfico deberían invertirse 900 dólares para prevenir 1 caso de Herpes neonatal. Los autores concluyeron que en USA la incidencia de la infección debería ser 4 veces mayor para que los estudios de serología de rutina se consideraran justificados.

Manifestaciones clínicas
En la embarazada: 

La primoinfección durante el embarazo se puede manifestar con disuria y úlceras genitales, generalmente muy sintomáticas, acompañadosen algunos casos de síntomas sistémicos tales como fiebre, cefaleas y malestar general. También puede manifestarse como fiebre de origen desconocido, Hepatitis,o sepsis. Es importante considerar la infección primaria herpética como diagnóstico diferencial de Hepatitis severas con serología negativa para HVA, HVB y HVC. Es importante destacar, como ya se mencionara anteriormente, que un porcentaje de pacientes no despreciable no refiere síntomas genitales o presenta lesiones en piel orientadoras (es decir cursan cuadros asintomáticos).

Las lesiones cutáneas comienzan a manifestarse como pápulas que en pocos días evolucionan a vesículas y luego a úlceras; pueden ser localizadas, abarcar múltiples sectores del cuerpo, e incluso, presentar una distribución dermatomérica (zosteriforme) y son dolorosas.
La lesión característica es la vesícula de 1 a 2 milímetros de paredes finas que en general se agrupa formando ramilletes sobre una base de piel eritematosa. La confluencia de las lesiones lleva al desarrollo de bullas. Algunas pacientes sólo presentan 1 o 2 vesículas aisladas. En ocasiones las lesiones no resultan características y la paciente sólo manifiesta áreas de eritema dolorosas.
Debido a que la infección se contrae en el momento del nacimiento, los recién nacidos con herpes neonatal suelen comenzar con los síntomas de infección al final de la primera y hasta la tercer semana de vida. Como los signos y síntomas son inespecíficos, se dificulta el diagnóstico. Las formas clínicas más frecuentes son: Infección localizada en la piel, ojos y/o boca, lesiones características en piel o mucosas (35 % del total), infección diseminada, los signos y síntomas son indistinguibles de una sepsis bacteriana, y, en ocasiones el recién nacido cursa un síndrome febril sin foco (32 % del total) y Encefalitis (33 % del total).

En el recién nacido

Debido a que la infección se contrae en el momento del nacimiento, los recién nacidos con herpes neonatal suelen comenzar con los síntomas de infección al final de la primera y hasta la tercer semana de vida. Los signos y síntomas son inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico. Las formas más frecuentes son: Infección localizada en la piel, ojos y/o boca (35 % del total)  En esta presentación, las manifestaciones clínicas se hacen evidentes entre el décimo y undécimo día de vida. El 90 % de estos pacientes tiene lesiones en la piel. La herida característica es la vesícula de 1 a 2 milímetros de paredes finas que en general se agrupa formando
ramilletes sobre una base de piel eritematosa. La confluencia de las lesiones lleva al desarrollo de bullas. Algunos pacientes sólo presentan 1 o 2 vesículas aisladas.
Las lesiones cutáneas comienzan a manifestarse como pápulas que en pocos días evolucionan a vesículas y luego a úlceras; pueden ser localizadas, abarcar múltiples sectores del cuerpo, e incluso, presentar una distribución dermatomérica (zosteriforme). Las lesiones en ocasiones se localizan en las áreas corporales a las cuales el recién nacido se expuso primero a los genitales maternos en el trabajo de parto. Por ejemplo, nalgas en el parto en pelviana y en la cabeza en la presentación cefálica.
Las lesiones oculares más frecuentes en el recién nacido son producidas por la queratoconjuntivitis, la microftalmia, displasia de retina y la coriorretinitis en el infante. Se han reportado casos en los cuales el ojo ha sido el único órgano involucrado. La queratoconjuntivitis, aún con tratamiento antiviral instituido, puede progresar a corioretinitis, cataratas y desprendimiento de retina.
Un 10 % de los recién nacidos presenta lesiones orofaríngeas aisladas. Las recurrencias cutáneas son frecuentes en los primeros seis meses de vida. Los pacientes
con 3 o más recurrencias tienen mayor riesgo de morbilidad neurológica futura, por la posibilidad de que en alguna de las reactivaciones se produzca una viremia que impacte en SNC.
Esta manifestación clínica tiene muy baja mortalidad con tratamiento precoz ya que no hay progresión a formas sistémicas. Un pequeño porcentaje de los pacientes puede tener PCR (+) en LCR. Sin tratamiento oportuno el 30 % de los niños desarrolla disfunción neurológica y ocular (cuadriplejia espástica, ceguera, microcefalia).
Infección diseminada (32 % del total) Los signos y síntomas son indistinguibles de una sepsis bacteriana, y en ocasiones el recién nacido cursa un síndrome febril sin foco. Los signos de infección comienzan a ser aparentes entre el cuarto y el quinto día de vida con la presentación más severa entre los 9 y 11 días de vida. Las lesiones vesiculares en la piel son aparentes en el 60 a 80 % de los casos; su ausencia requiere un alto grado de sospecha clínica para presumir el diagnóstico. La solicitud de un hemograma con recuento plaquetario y estudios de coagulación y de función hepática ayudarán a definir el compromiso multiorgánico. La irritabilidad, convulsiones, dificultad respiratoria, ictericia, shock y diátesis hemorrágica son los síntomas más comunes. Los órganos más frecuentemente afectados son el
hígado y las glándulas adrenales. El SNC puede estar comprometido en el 60 al 75 % de los casos. La laringe, tráquea, pulmones, esófago, estómago, intestino, bazo, riñones, páncreas y corazón también pueden verse comprometidos.
La mortalidad, si no se instituye tratamiento específico, es mayor al 80 % y la causa más frecuente es la Neumonitis o diátesis hemorrágica. La morbilidad es del 50 %.
Encefalitis (33 % del total) El cuadro clínico se hace sintomático entre los 16 a 18 meses de vida. El 60 % de los pacientes presenta lesiones vesiculares en la
piel. El 90 % de los pacientes manifiestan un cuadro agudo, con compromiso aislado neurológico o como parte de un cuadro sistémico.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen: convulsiones focales o generalizadas, letargia o irritabilidad, temblores, signos del tracto piramidal, fontanela tensa, inestabilidad térmica y pobre alimentación con pérdida del reflejo deglutorio. El LCR tiene alteraciones en el estudio citoquímico con pleocitosis y aumento de la proteinorraquia; estos hallazgos pueden no estar presente en la primera evaluación pero se hacen evidentes en los controles posteriores.

La mortalidad asciende al 50 % si no se instituye terapia antiviral. El pronóstico de esta entidad es reservado, ya que la morbilidad neurológica asciende al 50 %. Las lesiones necrotizantes pueden ocasionar microcefalia, hidroanencefalia, quistes porencefálicos y los pacientes pueden presentar retraso psicomotriz, espasticidad, ceguera y trastornos del aprendizaje. Los antecedentes de prematurez  y convulsiones durante el período de estado se asociaron a peor pronóstico.

 

Recurrencias
El Herpes simplex es un virus latente que después de la infección primaria desencadena una infección persistente, por este motivo cualquiera de las manifestaciones clínicas antes referidas puede presentar en su evolución  recurrencias. Si el paciente desarrolla 3 o más recurrencias en los primeros 6 meses postratamiento
tiene mayor riesgo de secuelas neurológicas.
De los 85 pacientes evaluados con enfermedad cutáneo mucosa en un estudio del IN, el 79 % con 3 o más recurrencias se desarrollaron normalmente, y del total (202 pacientes) en aquellos con infección por HSV tipo II 29 % con 3 o más recurrencias tuvieron secuelas.

 

Manejo del recién nacido hijo de madre con herpes genital
Los hijos de madres con antecedentes de Herpes genital deben ser evaluados y seguidos por el riesgo de desarrollar herpes neonatal.
El recién nacido de una madre con lesiones genitales en el momento del parto, después de las 48 horas de vida debe realizarse un hisopado de la superficie corporal (conjuntivas, conducto auditivo externo, región umbilical, fauces) para cultivo. Los resultados suelen estar disponibles entre los 7 y 10 días con los métodos convencionales, y entre las 24 a 72 horas con la técnica de shell vial.
Algunos autores recomiendan el tratamiento preventivo de los hijos de madres con lesiones activas por episodio de infección primaria o recurrente en el momento del parto y que desarrollen cultivos positivos.
Vía de parto
Teniendo en cuenta que el contagio del recién nacido se produce por exposición al virus en el canal de parto, se debe alertar a embarazadas con estos antecedentes para que consulten precozmente ante episodios sintomáticos en el periparto. La embarazada que presenta lesiones activas cuando se desencadena el trabajo de parto es candidata a la realización  de cesárea para evitar la infección neonatal.
Un estudio multicéntrico publicado en el año 2003 (Brown Z, Lancet) que incluyó 58.362 pacientes embarazadas detectó en 202 pacientes aislamiento de HSV. La cesárea disminuyó significativamente (p=0.047) el riesgo de transmisión en mujeres con aislamiento positivo (1/85) vs. parto vaginal (9/117). Se identificaron
como otros factores de riesgo: primer episodio clínico de infección, excreción viral en cultivo de cuello uterino, monitoreo invasivo, aislamiento de HSV tipo I, parto prematuro, edad materna menor de 21 años.
Ante el diagnóstico de ruptura de membranas concomitante, la cesárea precoz evitará el contagio si se realiza antes de transcurrido un período máximo estimado de seis horas.
Un motivo de debate lo representa la infección activa en una embarazada con ruptura prematura de membranas antes de la semana 31 de gestación. La ACOG recomienda iniciar aciclovir, indicar maduración pulmonar y tomar conducta expectante con relación a inducir el parto. Un estudio evaluó a 29 pacientes
con antecedentes de herpes recurrente y RPPM entre las semanas 23 y 31. El período de latencia entre la aparición de lesiones herpéticas y el parto fue de 13 días; 2 pacientes recibieron aciclovir oral y 6 tópico. No se detectaron casos de herpes neonatal y 15 RNPT recibieron aciclovir empírico hasta obtener los resultados de los cultivos.

Tratamiento
Existen varios antivirales útiles para el tratamiento del Herpes genital en los adultos: Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir. Las diferencias farmacológicas de estos antivirales tienen que ver con su vida media y biodisponibilidad oral. El Aciclovir tiene una vida media de 1 hora y una biodisponibilidad del 20 %, por lo cual debe administrarse entre 3 y 5 veces por día; el Valaciclovir (prodroga del Aciclovir) tiene una biodisponibilidad del 54 % y se administra cada 12 horas; el Famciclovir tiene una biodisponibilidad del 77 % y una vida media de 20 horas y puede administrarse cada 24 horas. Es con el Aciclovir con la droga que hay mayor experiencia en el embarazo y los registros no han mostrado toxicidad, aún no ha sido aprobado por la FDA para el uso en embarazadas. La FDA clasifica al Aciclovir como droga clase C y al Valaciclovir como droga clase B, con relación al uso en el embarazo. Las dosis recomendadas para un primer episodio de Herpes genital sintomático son Aciclovir 200 mg cada 5 horas o 400 mg cada 8 horas durante 7 días, valaciclovir 1.000  mg cada 12 horas por 10 días y Famciclovir 250 mg cada 8 horas por 5 a 10 días. Se han realizado estudios en ensayos clínicos comparando el aciclovir con las otras 2 drogas, aunque no mostraron diferencias en el éxito terapéutico. Para infecciones recurrentes las dosis son iguales pero se acorta la duración del tratamiento (en general ciclos de 48 horas inferiores a los regímenes del primer episodio). Se han ensayado también las 3 drogas para profilaxis secundaria (prevención de reactivaciones) tanto en adultos como en embarazadas. El Aciclovir se recomienda en dosis de 400 mg cada 12 horas, Valaciclovir 500 mg cada 24 o 12 horas, y Famciclovir 250 mg cada 12 horas. El primer reporte de HSV resistente se hizo en 1982 en un paciente inmunocomprometido. En huéspedes normales es muy infrecuente la aparición de resistencias aún con el uso prolongado.

Hacia fines de 1970 se comenzaron a usar efectivos antivirales para el tratamiento del Herpes neonatal. El primero de estos fue la Vidarabina. Un estudio comparativo publicado en 1991 comparó vidarabina con aciclovir y demostró mayor eficacia de este último. El Aciclovir, aprobado por la FDA para esta indicación en 1998, inhibe competitivamente a la ADN polimerasa del HSV y es considerada la droga de elección. La dosis ha sido modificada en los últimos años. Las primeras recomendaciones sugerían 30 mg/kg/día, posteriormente, 45 mg/kg/día y en los últimos tiempos (según las conclusiones de un trabajo colaborativo del Instituto Nacional de Alergia e Infectología de Estados Unidos) 60 mg/kg/ día. Se recomienda mantener el tratamiento endovenoso durante 14 días para las manifestaciones
cutáneo-mucosas y sistémicas, y de 21 días cuando hay compromiso del SNC. La mortalidad en los cuadros sistémicos con el uso de dosis bajas es del 61 %, con dosis intermedias del 57 % y con altas dosis un 31 %. Sólo se han reportado casos aislados de recién nacidos con infección por cepas resistentes al Aciclovir. En caso de documentarse fracaso del tratamiento puede indicarse Foscartnet, otro antiviral eficaz para el HSV. El tratamiento precoz con Aciclovir ha logrado reducir la morbimortalidad de esta infección. Pero los pacientes en su evolución persisten con riesgo de secuelas neurológicas que pueden ser sutiles o severas. Son virus latentes
que se caracterizan por desarrollar una infección persistente. La morbilidad está relacionada con la posibilidad de reactivación y depende del eficaz desarrollo de la inmunidad celular.
Prevención
Actualmente, la principal medida para la prevención del Herpes neonatal es la identificación de las mujeres embarazadas con Herpes  genital. Pero, la realidad es que no siempre es posible hacer un diagnóstico retrospectivo de herpes genital, tanto sea porque los síntomas fueron inconsistentes y no motivaron
una consulta médica o, aún habiendo consultado, el diagnóstico clínico resultó dificultoso si la presentación fue atípica. Más de la mitad de las madres de recién nacidos con herpes neonatal no tienen diagnóstico previo de Herpes genital.
En las mujeres con historia de herpes genital, los verdaderos esfuerzos en la prevención del herpes neonatal tendrían que estar  dirigidos al control de la recurrencia en el momento del parto y a una eficiente detección de las excretoras asintomáticas.
En pacientes adultos huéspedes normales con herpes genital recurrente, el Aciclovir en dosis supresivas en 400 mg cada 12 horas, por períodos prolongados, evita la reaparición de lesiones. Se han ensayado esquemas similares en mujeres con primer episodio de herpes genital primario o recurrente durante el embarazo
a partir de la semana 34, que también demostraron reducción de las reactivaciones y menor necesidad de indicación de cesáreas por causa infectológica. En estos protocolos no se detectaron casos de recién nacidos con herpes neonatal. El uso de Aciclovir durante el embarazo aún no está aprobado por la FDA pero, a pesar de que la experiencia sobre su uso es limitada, no se han documentado efectos adversos sobre el feto. Teniendo en cuenta esta información varios expertos lo
indican en el embarazo en casos de infecciones genitales activas y para la prevención de recurrencias. La solicitud de cultivos cervicales semanales, a realizar en el último trimestre en embarazadas con antecedentes de herpes genital, se desaconseja en la actualidad; estudios realizados en estos últimos años demostraron que
no predicen excreción viral en el momento del parto. Tampoco hay disponibles otros métodos rápidos y seguros, que permitan identificar a las pacientes con excreción viral asintomática. Finalmente, la herramienta de prevención más útil es realizar un interrogatorio dirigido procurando detectar a las pacientes con herpes genital o con riesgo de adquirirlo durante el embarazo (se debe interrogar sobre antecedentes de esta infección en la pareja sexual de la embarazada). En aquellas con antecedentes de primer episodio durante el embarazo, o de herpes recurrente, se podrá considerar el uso de Aciclovir o Valaciclovir supresivo en el tercer trimestre. Se han descripto varias experiencias de tratamiento en embarazadas a partir de la semana 35/36 con ambos fármacos en casos de infección primaria y recurrente; algunos ensayos incluyeron un grupo placebo control, que han mostrado reducción de las recurrencias y de la necesidad de indicar cesárea por causa infecciosa.

La vía de parto se elegirá según la presencia o no de lesiones microscópicas en el momento del parto, considerando si se produjo o no la ruptura de membranas (. A las pacientes cuya pareja tiene Herpes genital se les debe recomendar utilizar preservativo en sus relaciones sexuales para minimizar el riesgo de adquirir la infección
durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre, donde de ser posible, debe evitarse el contacto sexual. Si bien desde hace décadas se han ensayado
vacunas contra estos agentes, no se han logrado que sean efectivas.

Hay grandes expectativas con vacunas recombinantes contra la Glicoproteína y vacunas ADN. Para los próximos años se esperan resultados de ensayos clínicos
que se están realizando en la actualidad.
Algunas reflexiones
• Toda lesión genital sospechosa de infección diagnóstico confirmado microbiológicamente por métodos directos.
• El antecedente de Herpes genital en una paciente embarazada no implica necesariamente un parto por cesárea. El efecto protector de la cesárea solo está
indicado cuando hay lesiones genitales macroscópicas en el momento del parto y el intervalo entre la ruptura de membranas y la cesárea no supera las seis horas.
• El uso de Aciclovir no está aprobado aún durante el embarazo por la FDA pero, a pesar de que la experiencia sobre su uso es todavía limitada, no se ha demostrado
que tenga efecto teratogénico. Para el recién nacido con infección confirmada es la droga de elección.
• El punto crucial en la prevención del Herpes neonatal es la detección de las mujeres embarazadas o de sus parejas con Herpes genital a través de un prolijo
interrogatorio dirigido durante la consulta obstétrica.
• La forma más frecuente de infección del recién nacido se produce por contacto directo con lesiones virales durante el parto. El riesgo de infección neonatal
varía si la embarazada está cursando un Herpes primario o si tiene una lesión recurrente (50 % vs. 5 %).
• Los síntomas y signos de las formas sistémicas del Herpes neonatal son inespecíficos y el diagnóstico es muy dificultoso en las pacientes que no presentan
lesiones cutáneas, por lo que se requiere un alto índice de sospecha.

Se adjunta fuente de donde se extrajo el capítulo para compartirlo

Guia de Prevencion y Tratamiento Infecciones Perinatales

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