Es un proceso sistemático ajustado a una metodología especial que aplica sobre la población y el medio ambiente acciones de protección y reparación de la salud, con el objeto de eliminar (erradicar) ó reducir (control) los problemas de salud, al límite dentro del nivel del cual dejen de ser problemas.
La declinación de las enfermedades infecciosas en la lactancia y la niñez, y el proceso tecnológico y económico del presente siglo, han provocado un cambio en las condiciones de vida de las poblaciones.
Consecuencia de esto es el aumento de la duración de la vida media, lo que conlleva a una mayor longevidad de la población con el resultado de un notable aumento de las enfermedades a largo plazo o crónicas.
Las actuales dificultades para controlar enfermedades tales como cardiovasculares, cáncer y diabetes, han provocado un importante cambio en los cuadros de morbimortalidad.
Esta situación se ve reflejada en las estadísticas de salud, principalmente en los países desarrollados, donde las principales causas de muerte son:
1. Enfermedades cardiovasculares.
2. Cáncer (en todas sus formas).
3. Accidentes.
En los países no desarrollados, los indicadores de salud demuestran una situación heterogénea, donde conviven problemas similares a los países desarrollados y enfermedades infecciosas y parasitarias.
Aplicación del Método Epidemiológico
La ausencia de un agente conocido es una característica en muchas enfermedades crónicas, y esto dificulta el diagnóstico.
En todo resultado epidemiológico se aplica el análisis de la "Triada Ecológica", la cual consta de:
En la enfermedad que a nosotros nos ocupa, que es el cáncer, se ha elaborado un nuevo modelo que disminuye la importancia del agente y en su lugar se destacan la multiplicidad de interacciones entre huésped y ambiente, donde los distintos factores además de sumarse, se potencian entre sí (característica sumatoria y sinérgica).
Uno de los modelos utilizados para explicar cómo se producen las enfermedades es el "Modelo de la Rueda", el cual consta de un centro, el huésped u hombre, que tiene por centro su constitución genética. Rodeando al hombre está el ambiente, dividido en tres sectores: Biológico, Social y Físico.
Las enfermedades crónicas no transmisibles presentan aspectos que son todavía motivo de investigación: la identificación del agente causal, la determinación de los múltiples factores intervinientes en el largo período de latencia durante el cual actúan gran cantidad de factores ambientales antes de manifestarse la enfermedad.
Esta larga duración del período de latencia hace difícil vincular los acontecimientos anteriores con los resultados.
Al desconocer el complejo etiológico del cáncer, cuya delimitación constituye el empeño en que se centran los esfuerzos de la epidemiología actual, hasta tanto ello se concrete, las acciones de salud en el terreno de la Prevención están localizadas en la Prevención Secundaria y esto lleva como consecuencia a enfatizar en el Diagnóstico Precoz.
Diagnstico precoz del cancer de mama
El cáncer ginecológico constituye en América Latina una de las causas más importantes de morbilidad. Su incidencia llega al 48% de los tumores malignos de la mujer, cifra significativa que merece la mayor atención por los problemas médicos y socioeconómicos que plantea.
El 65% de estos carcinomas son de origen mamario. Esta enfermedad se está convirtiendo no sólo en uno de los tumores que pueden padecer la mujer durante su vida, sino en cierto sentido por definición y frecuencia, en el tumor femenino.
En los últimos 15 años se han realizado no pocos avances en la medicina con respecto a estos desafíos de la naturaleza. Hoy poseemos un mayor conocimiento de los factores de crecimiento de las probabilidades que tiene una mujer afectada por esta enfermedad de acuerdo a las características biológicas de las células tumorales mamarias, del perfeccionamiento quirúrgico menos mutilante y de las terapias post-operatorias, lo que nos ha permitido reducir la probabilidad de metástasis a distancia.
Sin embargo, existe un descontento generalizado por el vacío que aún nos separa del control total sobre este tumor.
Mucha más insatisfacción se siente cuando se constata que no se hace todo lo necesario y posible en esta dirección, y que la mortalidad no depende sólo de la agresividad biológica intrínseca de la enfermedad, sino de una serie de deficiencias que no han sido superadas.
Las campañas de screening son limitadas, las mamografías insuficientes, el médico de la familia no siempre se encuentran suficientemente preparado; aún existen cirujanos no muy expertos en las técnicas conservadoras y oncólogos médicos desorientados por la cantidad de datos (a menudo contradictorios) que la literatura médica aporta día a día.
En países industrializados, como Estados Unidos, el cáncer de mama es el tumor femenino más frecuente. La incidencia al mismo ha aumentado en la última década.
En 1990 se han diagnosticado más de 1.5 millón de nuevos casos y casi el 30% de estas mujeres morirán de cáncer mamario.
El incremento de casos denunciados pueden ser atribuidos a un diagnóstico precoz como consecuencia de una mayor difusión del screening mamográfico.
Debido a estos estudios masivos, en 1981 cerca de 12.000 mujeres fueron diagnosticadas con tumores menores a 2 cm. de diámetro (3.000 en 1982; 7.000 en 1986), mientras se verificó una disminución de los casos con tumores mayores a los 5 cm.
Por tal motivo, cada día va cobrando mayor interés y envergadura, el que hace referencia al estudio de las etapas iniciales, subclínicas, asintomática de la enfermedad maligna.
Fueron Strax y Shapiro quienes en 1966 demostraron la reducción de la mortalidad de cáncer mamario en un 30% de las mujeres mayores de 50 años, quienes habían participado de un programa de screening mamario. Este estudio sirvió de guía para la mayoría de los programas que han realizado a posteriori, como lo es el Proyecto de Demostración de Detección de Cáncer Mamario (BCDDP) de la Sociedad Americana de Cáncer. Por este Proyecto se estudiaron 270.000 mujeres entre 35 y 70 años.
Se descubrieron 952 cánceres. En el grupo de mujeres de 35 a 49 años se diagnosticaron 246 casos (27,3%) y 233 de ellos (91%) fueron descubiertos por mamografías solamente, lo cual significa que 1 de casa 100 mujeres menores de 50 años pudieron ser tratadas precozmente.
Los programas de screening se basan en utilizar sobre sujetos sanos, medidas diagnósticas para la pesquisa de lesiones atípicas en estudios tempranos, lo que disminuiría la consulta de enfermas en estadíos irreversibles.
El estudio que se realizó en U.S.A de Screening B.C.D.D.P constaba de:
1. Examen físico.
2. Mamografía.
3. BSEX (Enseñanza Autoexamen Mamario).
4. Análisis de Historia Clínica.
Realizado anualmente durante tres años.
En este estudio se encontró que el 32% de 3.557 carcinomas detectados fue de menos de 1 cm.
Rechaza el informe mamográfico sin el examen físico de la paciente.
Señaló la necesidad de:
- Equipo radiológico dedicado a la mamografía.
- Buenas posiciones y compresión adecuada. Uso de pantalla y grilla ó parrilla
- Procesado automático con líquidos y temperatura adecuados.
El control de calidad es imprescindible y debe ser efectuado meticulosa y periódicamente. La ventaja de la compresión es que los tejidos normales se abren y prácticamente desaparecen en la imagen mamográfica.
También se puede agregar el ultrasonido para las zonas densas y ahí tenemos más datos: la presencia ó no de masas, la movilidad y compresibilidad de las mismas.
Cncer de mama
El cáncer de mama -que puede ser tratado con resultados positivos mediante la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal- puede ser curable cuando se lo detecta en los estadíos precoces. El pronóstico y la selección de la terapia a seguir están influenciados por el estadío en el que se encuentra la enfermedad, las características patológicas del tumor primario, el nivel del receptor de estrógeno y progesterona en el tejido tumoral, las mediciones de capacidad proliferativas, la edad, el estado menopáusico y el estado general de salud de la paciente.
Dado que los criterios acerca del estado menopáusico varían enormemente, la edad que supera los 50 años puede ser sustituida por una definición del estado post-menopáusico. El cáncer de mama es clasificado según una gran variedad de tipos de células, pero sólo algunas de ellas afectan el pronóstico ó la selección de la terapia.
La actitud que se adopta ante un paciente con cáncer de mama por lo general incluye la detección y confirmación del diagnóstico, la evaluación del estadío de la enfermedad y la selección de la terapia a seguir.
La confirmación del diagnóstico podrá llevarse a cabo mediante una citología de aspiración, una biopsia con aguja (core-nedle), una biopsia incisional o excisional. En el momento de realizar la extirpación quirúrgica del tejido tumoral, se deberá procesar parte del tejido para determinar los niveles receptores de progesterona y estrógeno. Ello incluye un congelamiento inmediato en el laboratorio.
El proceso de evaluación es sumamente exigente a nivel técnico, y el laboratorio deberá aplicar los procedimientos de control de calidad adecuados.
Factores Pronósticos de Importancia
Tamaño de tumor primario.
Estado del ganglio axilar.
Gradación nuclear del tumor histológico.
Estos constituyen indicadores importantes del resultado posterior a una terapia adyuvante para el cáncer de mama. Según los estudios llevados a cabo en el Proyecto Nacional de Adyuvante Quirúrgicos para Mama e Intestino (NSABP) y los grupos Ludwing de Estudio del Cáncer de Mama, los cuales también descubrieron que las micrometástasis ganglionares confieren una desventaja de sobrevida global y libre de enfermedad que concuerda con los resultados de Friedman y sus colaboradores pero discrepa con los resultados de otros investigadores.
Existe una evidencia sustancial en cuanto a que el estado del receptor de estrógeno, mas medidas de capacidad proliferativas del tumor primario (índice de clasificación de timidina ó la mediciones citométricas de flujo de la fase S y ploideas), la expresión del Oncogen (c erB-2) y la amplificación del Oncogen (her-2/neu) pueden tener un importante valor predictivo independiente.
Patológicamente, el cáncer de mama es una enfermedad multicéntrica. Las pacientes que padecen de cáncer de mama deberán someterse a una mamografía bilateral en el momento del diagnóstico y deberán continuar los exámenes físicos de mama periódicos y las mamografías para detectar toda enfermedad sincrónica en cualquier sitio del tejido de la mama restante ó un segundo cáncer primario en la mama contralateral.
Será necesario llevar a cabo un seguimiento de por vida para detectar cualquier recurrencia, las cuales se pueden producir hasta 30 años después de efectuado el diagnóstico inicial.
El riesgo de contraer un cáncer primario en la mama contralateral también es importante, aproximadamente un 1% por año.
Lesiones no palpables de mama
Diagnóstico Radiológico
Hasta el presente se han descripto los diversos cuadros radiológicos del cáncer preclínico; ninguno de estos cuadros es absolutamente específico.
La escasa especificidad de ciertos cuadros radiológicos (distorsiones, calcificaciones granulares) fue informada por todos los radiólogos y constituye una limitación del procedimiento que hasta el momento aparece como sustancialmente insoluble con los métodos radiológicos.
El radiólogo se debe valer de una técnica mamográfica de alta calidad, de una observación particularizada en la zona de localización de las lesiones y de exámenes con amplificación en presencia de microcalcificaciones, para mejorar la propia confiabilidad diagnóstica en las lesiones no palpables.
El examen ecográfico con tasductores de alta frecuencia (7,5 a 10 Mhz) puede contribuir al diagnóstico en presencia de opacidades en la mama.
Cierto número de Neoplasias preclínicas se manifiestan por cuadros radiológicos "bordelaine" con caracteres similares a los benignos. La consecuencia directa de esto es la necesidad de efectuar un cierto número de biopsias si se desea realizar el diagnóstico de estas neoplasias.
Empleando solamente los medios radiológicos, el costo medio de biopsia es de tres procesos benignos por cada caso de cáncer, lo cual varía lógicamente según el tipo de lesiones.
Una relación de biopsias benigna/maligna (B/M) de 3:1 puede ser tomada como referencia para estándares de buena calidad.
Las relaciones muy altas (6:1) pueden señalar un umbral elevado para la sospecha diagnóstica y el riesgo posible de que algunas neoplasias no sean identificadas como tales.
Inversamente las relaciones muy bajas (1:1) indican un sobrediagnóstico del radiólogo al formular la sospecha diagnóstica.
Es muy difícil, en cambio cuantificar la tasa diagnóstica que se alcanza en lesiones no palpables, puesto que éstas además de depender el observador, dependen asimismo de la prevalencia de la patología de la población examinada y de la composición por edad.
Las pacientes de más riesgo y las más ancianas tienden a presentar una tasa más elevada de neoplasia, mientras que la tasa de lesiones no palpables benignas se mantiene igual ó más baja; en una población de mayor cantidad de mujeres en riesgo y ancianas dará lugar de por sí a una relación B/M biopsia más favorable.
En una casuística balanceada es predecible encontrar una tasa de lesiones que radiológicamente se consideran merecedoras de biopsia, del orden del 1%.
Resulta imprescindible que el radiólogo indique correctamente la localización de la lesión en el informe y marque en la placa radiográfica con material indeleble. Deberá prestar particular atención al indicar la lateralidad (externa ó interna) y la proyección cráneo caudal, y donde se utilice la proyección oblicua será necesario obtener una incidencia mediolateral.
Dada la limitada especificidad de la mamografía, el diagnóstico diferencial de las lesiones no palpables debe completarse con un examen citológico estereotáxico ó guiado por ecografía.
En todos los casos en que existan fuertes sospechas raiológicas deberá efectuarse biopsia. En caso de sospecha moderada se realiza punción de la lesión, una franca negatividad citológica podrá permitir una postergación de la biopsia optando por un control en un año, con lo cual se logrará reducir notablemente el número de biopsias inútiles.
La relación deberá ser inferior a 3:1.
A los fines de realizar una correcta fijación de marcaciones quirúrgicas, el radiólogo debe estar en condiciones de colocar una marcación preoperatoria mediante la ubicación, guiada por radiología o ecografía, de una manera adecuada (suspensión de carbón, hilo metálico enganchado).
Implementacin del screening mamario
Objetivos:
- Diagnosticar nuevos carcinomas mamarios en estadíos subclínicos.
- Información y educación a la población femenina.
- Autoexamen mamario y sus ventajas.
- Evaluación de los métodos diagnósticos. Radiológicos y ecográfico.
- Valorar el riesgo epidemiológico.
- Evaluar los factores de riesgo.
- Evaluar costo-beneficio.
- Recolección de datos. Centralización de los mismos.
- Evaluación del proceso de implementación y del programa.
Estructura del Screening Mamario
1. Implementación del Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama del Ministerio de Salud de la Provincia del Buenos Aires.
2. Difusión de educación sanitaria ginecológica para motivar a la comunidad en general, con especial énfasis a los grupos de menores recursos. Para ello se organizarán campañas educativas.
3. Metodología de estudio.
- Elaboración de Historia Clínica.
- Interrogatorio.
- Examen clinico-mamario
a) Inspección.
b) Palpación.
Indicación de mamografía.
Ecografía mamaria.
Estudio Citológico de derrame por pezón.
Punción cito-diagnóstica
- Indicaciones de la mamografía.
- A toda mujer a partir de los 35 años. (Mamografía de base).
- A partir de los 30 años en aquellas mujeres con antecedentes directos de cáncer mamario (madre, hermanas).
- Previo a cualquier procedimiento quirúrgico en la mama a una mujer adulta.
- A pacientes con signo ó síntomas sugerentes de enfermedad mamaria.
- Cada 2 años a partir de los 40 años (control).
- Cada año a partir de los 50 años (control).
4. Organización del archivo, previa valoración de resultados.
5. Estadificación clínica, radiológica, mamográfica y ecográfica.
6. Individualización de los grupos de alto riesgo.
7. Evaluación posterior del grupo detectado y derivación a lo que corresponda al Consultorio de Patología Mamaria.
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